曲靖市2020年醫(yī)療保險基金籌集管理使用情況審計查出問題整改情況

根據(jù)《云南省審計廳審計報告（曲靖市2020年醫(yī)療保險基金籌集管理使用情況）》（云審報〔2021〕12號）及審計相關要求，曲靖市高度重視，及時進行安排部署，認真對照審計查出問題清單，市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)健委和市稅務局立即召開部門協(xié)調會議，研究制發(fā)文件逐一明確問題整改的責任單位、整改措施和整改時限等，全面抓好整改落實。市醫(yī)保局黨組先后召開6次專題會議，有力有序推進審計查出問題整改落實；局黨組每周召開重點工作調度會，都安排聽取整改推進情況，督促相關科室、人員切實做好整改；建立跟蹤督辦機制，責任科室按月向局黨組書面報告問題整改推進情況，做到精準整改、臺賬銷號管理。整改推進情況如下：

一、問題已完成整改情況

（一）曲靖市本級及縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構違規(guī)支付醫(yī)保待遇956446.11元問題。

整改情況：已全部追回違規(guī)支付費用956446.11元，繳入醫(yī)?；鹭斦?，并對醫(yī)保經(jīng)辦相關人員進行誡勉談話、書面檢查。

（二）曲靖市本級及縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構違規(guī)計入個人賬戶106035.50元問題。

整改情況：已全部追回違規(guī)計入個人賬戶資金106,035.50元，繳入醫(yī)保基金財政專戶。

（三）曲靖市醫(yī)保局違規(guī)提高結算等級，2020年多支付醫(yī)療費用1509722.58元問題。

整改情況：已全部追回2020年多支付的醫(yī)療費用1509722.58元，繳入醫(yī)?；鹭斦?。

（四）曲靖市職工醫(yī)保未實現(xiàn)基金的統(tǒng)收統(tǒng)支，未做實市級統(tǒng)籌，共濟能力弱問題

整改情況：制發(fā)《曲靖市人民政府辦公室關于進一步落實曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌的通知》（曲政辦發(fā)〔2021〕42號）、《曲靖市財政局 曲靖市醫(yī)療保障局關于做好基本醫(yī)?；鹭攧蘸怂愎ぷ鞯耐ㄖ罚ㄇ斏纭?022〕6號）等，已全面做實職工醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌，實現(xiàn)基金的統(tǒng)收統(tǒng)支。

（五）曲靖市多家醫(yī)療機構串換藥品和診療項目信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)問題。

整改情況：開展專項稽核、督促檢查及醫(yī)保信息業(yè)務編碼貫標等工作，及時糾正醫(yī)療機構串換藥品和診療項目信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)的行為，能確保數(shù)據(jù)的真實、完整、準確。

（六）曲靖市基層衛(wèi)生機構將限制藥品串換成其他藥品上傳醫(yī)保報銷費用18120.68元問題。

整改情況：已全部追回違規(guī)支付的醫(yī)保費用18120.68元，繳入醫(yī)?；鹭斦?。

二、問題正在整改情況

（一）曲靖市醫(yī)保實際按病種結算費用占比小，按病種結算控費效果不明顯問題。

整改措施：一是市醫(yī)保局計劃從2022年到2024年底，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)開展按疾病診斷相關分組（DRG）支付方式改革工作，對所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構按年度分批次開展DRG付費工作。二是待全市DRG付費工作運行平穩(wěn)后，對現(xiàn)行按病種付費的病種進行調整，探索按病種付費和DRG付費對住院醫(yī)療服務覆蓋面更全面。三是增加全市現(xiàn)行日間手術病種范圍，針對疾病檢查和術式特點，為按病種付費覆蓋范圍進行補充。

未完成整改原因：一是按病種付費執(zhí)行要求高，診療過程中發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥或者合并癥就不能覆蓋，醫(yī)院利用退出機制將醫(yī)療資源耗費多的病例從按病種補償體系中剔除。二是病人的個體特征和每種疾病在個人身上的表現(xiàn)都會存在差異，病情的嚴重程度、有無合并癥和并發(fā)癥等因素，都會導致治療方法和手段的不同，其費用也不盡相同。三是在按病種付費的約束下，臨床醫(yī)生可能會通過縮短住院天數(shù)、減少治療的環(huán)節(jié)等方式降低成本，對病情的轉歸產(chǎn)生影響，致使臨床醫(yī)生在選擇按病種付費時更加謹慎。

下步整改計劃：一是在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鸾Y算清單應用培訓，提高醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)填報質量，確保按病種付費改革工作落地見效。二是積極配合省醫(yī)保局完成全省DRG分組和權重測算工作，保障曲靖市DRG付費工作的順利推進。三是在全市DRG付費工作平穩(wěn)運行后，對現(xiàn)行按病種付費的病種進行調整，剔除與DRG付費病種重合部分，按病種付費和DRG付費相互補充，對住院醫(yī)療服務覆蓋面更全面，推動分級診療政策導向。

完成時限：2022年12月底前。

（二）曲靖市職工醫(yī)保未實行醫(yī)保差異化支付政策問題。 

整改措施：在保證現(xiàn)有支付比例不變的基礎上，適當提高參保人員在一、二級定點醫(yī)療機構住院支付比例，落實差異化支付政策，具體標準：在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構住院支付比例，在職職工分別為89%、88%、85%，退休人員分別為90%、89%、87%。

未完成整改原因：正在研究制定《曲靖市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實施細則》，在實施細則中規(guī)定了職工醫(yī)保差異化支付政策，待印發(fā)實施后，職工醫(yī)保差異化支付整改到位。

下步整改計劃：按程序及時印發(fā)《曲靖市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實施細則》，并組織實施。

完成時限：2022年12月底前。

 

 

  曲靖市醫(yī)療保障局

2022年6月22日