曲靖市醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理有關(guān)工作的通知

 

各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、曲靖經(jīng)開區(qū)地方事務(wù)局，市醫(yī)保中心：

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）及省、市有關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理的文件精神，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、加強(qiáng)定點(diǎn)管理

（一）定點(diǎn)流程

1.受理申報(bào)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的定點(diǎn)申報(bào)材料。

2.組織評(píng)估。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以現(xiàn)場(chǎng)的形式開展評(píng)估，零售藥店以書面形式進(jìn)行評(píng)估，確有需要的，可進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。

3.評(píng)估結(jié)果報(bào)備及告知。評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格，經(jīng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組審定后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將評(píng)估結(jié)果及時(shí)報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估不合格的，告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)理由，并提出整改建議，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)整改后當(dāng)年內(nèi)可再進(jìn)行一次定點(diǎn)申報(bào)。

4.公示。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在有關(guān)網(wǎng)站向社會(huì)公示評(píng)估合格擬簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，公示期為7個(gè)工作日。

5.簽訂協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時(shí)向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。

6.公布。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過相關(guān)網(wǎng)站向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等。

（二）申報(bào)材料

申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的材料：

1.《曲靖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)表》（附件1）；

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）；

3.第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)（資格）證書（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）；

4.具有統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的經(jīng)營(yíng)證（照）（驗(yàn)原件，交復(fù)印件）和首次診療費(fèi)用結(jié)算憑證，相關(guān)證（照）取得時(shí)間和首次診療費(fèi)用結(jié)算時(shí)間均在90天以上；

5.提供能與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效聯(lián)接的有關(guān)軟硬件設(shè)施設(shè)備清單。門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)須有一臺(tái)內(nèi)存4G以上自帶IE8瀏覽器操作系統(tǒng)的醫(yī)保專用電腦；住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)須有獨(dú)立的HIS系統(tǒng)。

6.提供納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

7.主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員。其中，100張床以下的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至少有1名專職人員；100張床以上（含100張）的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至少有2名專職人員。專（兼）職醫(yī)保管理人員均須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)（提交勞動(dòng)用工登記管理系統(tǒng)中帶批次號(hào)和二維碼的新參?；麅?cè)）；

8.提供符合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。

申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)提供的材料：

1.《曲靖市零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)表》（附件2）；

2.藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證（驗(yàn)原件，交復(fù)印件），相關(guān)證（照）取得時(shí)間和首次藥品銷售費(fèi)用結(jié)算時(shí)間均在90天以上；

3.至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師（驗(yàn)原件，交復(fù)印件），且注冊(cè)地在該零售藥店，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)（提交勞動(dòng)用工登記管理系統(tǒng)中帶批次號(hào)和二維碼的新參?；麅?cè)）；

4.至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)（提交勞動(dòng)用工登記管理系統(tǒng)中帶批次號(hào)和二維碼的新參保花名冊(cè)）；

5.提供藥品分類分區(qū)管理及對(duì)所售藥品設(shè)立明確醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)的書面情況說明；

6.提供符合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；

7.提供納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

8.提供能與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效聯(lián)接的有關(guān)軟硬件設(shè)施設(shè)備清單。須有一臺(tái)內(nèi)存4G以上自帶IE8瀏覽器操作系統(tǒng)的醫(yī)保專用電腦。

（三）申報(bào)時(shí)間

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照屬地管理的原則，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申報(bào)材料的受理。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)每季度集中申報(bào)一次，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別在每季度第一個(gè)月的前5個(gè)工作日受理申報(bào)材料，對(duì)申報(bào)材料內(nèi)容不全的當(dāng)場(chǎng)一次性告知。

（四）評(píng)估內(nèi)容

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；

2.核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊(cè)地信息；

3.核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；

4.核查符合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理要求的各項(xiàng)管理制度；

5.核查衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審結(jié)果；

6.核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；

7.核查申報(bào)材料中要求的其他應(yīng)當(dāng)具備的基本條件。

零售藥店：

1.核查藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；

2.核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動(dòng)合同；

3.核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；

4.核查符合醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理要求的各項(xiàng)管理制度；

5.核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；

6.核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)；

7.核查申報(bào)材料中要求的其他應(yīng)當(dāng)具備的基本條件。

（五）辦理時(shí)限和要求

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)材料之日起，須按定點(diǎn)流程在30個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定工作，并簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。按照屬地管理原則，由簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)相關(guān)業(yè)務(wù)的授權(quán)和開通，并指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)中完成編碼生成、業(yè)務(wù)啟用等工作。

二、規(guī)范協(xié)議管理

（一）統(tǒng)一協(xié)議文本。根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范本，結(jié)合曲靖實(shí)際，按照依法行政、規(guī)范管理的要求，制定統(tǒng)一的《曲靖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》和《曲靖市零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》（另行印發(fā)），各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全市統(tǒng)一的協(xié)議文本與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

（二）落實(shí)整改要求。對(duì)國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)和第3號(hào)實(shí)施前已納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要參照本通知“加強(qiáng)定點(diǎn)管理”申報(bào)材料中有關(guān)基本條件和要求，嚴(yán)格審核評(píng)估，對(duì)達(dá)不到基本條件的限期整改規(guī)范，整改工作須于2021年12月31日前完成，并重新簽訂曲靖市統(tǒng)一文本的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)到期仍未整改達(dá)到要求的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可中止（暫停）或終止（解除）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

三、嚴(yán)格準(zhǔn)入退出

（一）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

2.基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；

3.未依法履行行政處罰責(zé)任的；

4.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

5.因違法違規(guī)被終止（解除）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

6.因嚴(yán)重違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定而被終止（解除）協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

7.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被終止（解除）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，未滿5年的；

8.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

9.申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)管理，連續(xù)2次均評(píng)估為不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)；

10.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

零售藥店：

1.未依法履行行政處罰責(zé)任的；

2.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

3.因違法違規(guī)被終止（解除）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

4.因嚴(yán)重違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定而被終止（解除）醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

5.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被終止（解除）醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

6.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

7.申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)管理，連續(xù)2次均評(píng)估為不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)；

8.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，終止（解除）醫(yī)保協(xié)議，取消醫(yī)保定點(diǎn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1.主動(dòng)提出終止（解除）醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

2.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止（暫停）醫(yī)保協(xié)議或中止（暫停）醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

3.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

4.停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；

5.協(xié)議期滿，未按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求續(xù)簽協(xié)議的；

6.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

7.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)除外）或處于中止（暫停）醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

8.被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；

9.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有涉及醫(yī)保管理、醫(yī)?；鸢踩矫孢`法失信行為的；

10.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績(jī)效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

11.誘導(dǎo)或者協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院，提供虛假證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)的；

12.通過偽造、變?cè)?、隱匿、惡意涂改、擅自銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證、電子信息等，虛構(gòu)基金支付的；

13.為參保人員騙取基本醫(yī)療保障基金提供方便的；

14.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的；

15.為參保人員套取個(gè)人賬戶資金的；

16.未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

17.經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；

18.醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

19.連續(xù)超過6個(gè)月無醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，且未向甲方書面報(bào)備的；

20.根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)終止（解除）醫(yī)保協(xié)議的；

21.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)終止（解除）的其他情形。

零售藥店：

1.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止（暫停）醫(yī)保協(xié)議或中止（暫停）醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

2.發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；

3.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

4.以偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

5.將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

6.為非定點(diǎn)零售藥店、中止（暫停）醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

7.將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場(chǎng)地的；

8.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展智能審核、績(jī)效考核等，情節(jié)惡劣的；

9.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

10.醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

11.被吊銷、注銷藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照的；

12.未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

13.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

14.因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被終止（解除）醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)終止（解除）醫(yī)保協(xié)議；

15.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，引起參保人員上訪，造成不良影響的；

16.為參保人員套取個(gè)人賬戶資金的；

17.連續(xù)超過6個(gè)月無醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳，且未向甲方書面報(bào)備的；

18.協(xié)議期滿，未按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求續(xù)簽協(xié)議的；

19.定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出終止（解除）醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

20.根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)終止（解除）協(xié)議的；

21.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)終止（解除）的情形。

四、及時(shí)變更信息

（一）重要信息變更。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人及統(tǒng)一社會(huì)信用代碼等重要信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向?qū)俚毓芾淼尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《曲靖市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重要信息變更申請(qǐng)表》（附件3），并參照“加強(qiáng)定點(diǎn)管理”申報(bào)材料中有關(guān)基本條件和要求，經(jīng)審核通過后即可重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時(shí)變更國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼或定點(diǎn)零售藥店代碼。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更材料齊備的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到變更申請(qǐng)后5個(gè)工作日完成初審、復(fù)審、審批及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂工作，并及時(shí)完成國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)。

（二）一般信息變更。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目或藥品經(jīng)營(yíng)范圍、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向?qū)俚毓芾淼尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須向?qū)俚毓芾淼尼t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《曲靖市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般信息變更申請(qǐng)表》（附件4），不需重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到變更申請(qǐng)后，1個(gè)工作日完成國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)。

（三）信息變更要求。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的重要信息和一般信息變更，由簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核處理，并及時(shí)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行維護(hù)。需醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)維護(hù)商協(xié)助處理的，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須向醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)維護(hù)商提交《曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)處理工作單（簡(jiǎn)稱“業(yè)務(wù)工作單”）》（附件5），醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)維護(hù)商在接收業(yè)務(wù)工作單后3個(gè)工作日內(nèi)要向提交業(yè)務(wù)工作單的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋辦理情況（辦理結(jié)果），不能辦理的要說明不能辦理原因。

五、強(qiáng)化監(jiān)督管理

（一）壓實(shí)責(zé)任。各級(jí)醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化行政監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為，督促經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立內(nèi)控機(jī)制，依法依規(guī)查處各類違法違規(guī)行為。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦內(nèi)容、經(jīng)辦程序、辦理時(shí)限等要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)管理程序，對(duì)定點(diǎn)相關(guān)材料進(jìn)行收集管理（存檔備查），并按要求將相關(guān)工作開展情況適時(shí)向同級(jí)醫(yī)保行政部門備案或報(bào)告。

（二）加強(qiáng)監(jiān)督。各級(jí)醫(yī)保部門要依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為等進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

（三）強(qiáng)化服務(wù)。各級(jí)醫(yī)保行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入貫徹“放管服”改革要求，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，規(guī)范服務(wù)方式，提升服務(wù)效能，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，不斷提升服務(wù)能力和水平，確實(shí)服務(wù)好廣大醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾。

 

附件：1.曲靖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)表

     2.曲靖市零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)申報(bào)表

     3.曲靖市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重要信息變更申請(qǐng)表

     4.曲靖市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般信息變更申請(qǐng)表

     5.曲靖市醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)處理工作單

 

曲靖市醫(yī)療保障局  

2021年9月6日