曲靖市人民政府關(guān)于市六屆人大三次會(huì)議第25號(hào)建議辦理意見的函

曹雪梅、陳谷才代表：

你們提出的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用事前提醒及事中審核工作的建議》（第25號(hào)），交由曲靖市人民政府辦理，經(jīng)認(rèn)真研究，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于建議的回復(fù)情況

（一）全市智能審核上線規(guī)則情況。截至7月底，全市上線本市規(guī)則共有371條，其中醫(yī)保管理類345條，診療項(xiàng)目類17條。臨床診斷類4條，藥品類5條；列為明確違規(guī)186條，高度可疑93條，輕度可疑92條。

（二）全市事前提醒接入使用情況。截至7月底，全市共有4548家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2057家，定點(diǎn)零售藥店2491家，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒接入4025家，事中預(yù)警接入4021家。沾益區(qū)人民醫(yī)院使用情況：事前提醒2024年2月29日接入，平均每天觸發(fā)810次，累計(jì)分析就診108565次。事中預(yù)警2024年3月21日接入，平均每天觸發(fā)481次，累計(jì)分析就診17336次。從全市整體情況來看，沾益區(qū)人民醫(yī)院智能監(jiān)管接入使用情況較好。

（三）全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事中審核情況。全市共有11個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，均對(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全量結(jié)算單據(jù)開展智能審核，通過實(shí)現(xiàn)險(xiǎn)種、支付方式全覆蓋，有效提升了醫(yī)療費(fèi)用智能審核規(guī)范化水平和監(jiān)管效能。2023年，全市通過智能審核下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，經(jīng)醫(yī)保與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)充分溝通，最終認(rèn)定違規(guī)12.64萬人次，違規(guī)金額為977.75萬元，已退回金額977.75萬元。

（四）全市行政監(jiān)管部門事后監(jiān)管情況。全市當(dāng)前正在開展自2023年1月以來單次住院醫(yī)藥費(fèi)用超過5萬元、同一個(gè)在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月住院超過3次、同一個(gè)在同一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)月門診超10次的專項(xiàng)檢查，嚴(yán)厲打擊分解住院、過度診療、過度檢查、超量用藥、重復(fù)開藥等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（五）存在的困難。當(dāng)前醫(yī)?；鹗褂檬虑疤嵝咽轮袑徍艘?guī)矩還不夠精準(zhǔn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普遍應(yīng)用積極性還不高，接而不用的情況較為突出。

二、下步工作

（一）強(qiáng)化“三個(gè)支撐”，夯實(shí)智能審核基礎(chǔ)。一是強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化支撐，夯實(shí)規(guī)則數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。全力推進(jìn)醫(yī)保信息編碼應(yīng)用等工作全面落地，全面普及醫(yī)保“通用語言”，密切關(guān)注機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上傳情況，壓實(shí)機(jī)構(gòu)工作責(zé)任，推動(dòng)逐步實(shí)現(xiàn)帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結(jié)算。二是強(qiáng)化信息化支撐，優(yōu)化系統(tǒng)模塊。深化對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)“醫(yī)療保障智能監(jiān)管”模塊的開發(fā)，細(xì)化對(duì)規(guī)則引擎、調(diào)度、輔助功能的應(yīng)用 ，優(yōu)化統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)預(yù)跑、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等功能，通過規(guī)則動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)及時(shí)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題。三是強(qiáng)化協(xié)同支撐，提升管理力度。加強(qiáng)與各經(jīng)辦單位的橫向溝通，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，綜合推動(dòng)基金監(jiān)管工作落實(shí)。同時(shí)加強(qiáng)與市衛(wèi)生健康委員會(huì)的縱向合作，共同開展處方點(diǎn)評(píng)工作，提升處方質(zhì)量，規(guī)范合理使用。

（二）擴(kuò)展規(guī)則監(jiān)管力度和深度，以規(guī)則促規(guī)范。一是急用先行，明確優(yōu)先級(jí)，針對(duì)飛檢、審計(jì)、政策熱點(diǎn)，緊跟支付方式改革等監(jiān)管重點(diǎn)，優(yōu)先開發(fā)使用規(guī)則，不斷完善智能審核管理網(wǎng)絡(luò)。二是擴(kuò)寬監(jiān)管廣度，強(qiáng)化對(duì)異地費(fèi)用、DRG監(jiān)管、材料費(fèi)的監(jiān)管力度。三是挖掘監(jiān)管深度，結(jié)合目錄信息調(diào)整和藥品信息維護(hù)，持續(xù)補(bǔ)充調(diào)整優(yōu)化規(guī)則知識(shí)；針對(duì)處方管理，逐步擴(kuò)大“超說明書用量”等規(guī)則的覆蓋范圍。

（三）服務(wù)前置，多措施強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理。以指導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒、事中預(yù)警應(yīng)接盡接、能用盡用，及時(shí)反饋意見建議，推動(dòng)規(guī)則逐步完善，提高智能監(jiān)管質(zhì)效。針對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理中的“上熱下冷”現(xiàn)象，分層次、有重點(diǎn)組織開展宣貫培訓(xùn)。結(jié)合實(shí)際經(jīng)辦和智能審核監(jiān)測(cè)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的趨勢(shì)和問題，明確培訓(xùn)重點(diǎn)，對(duì)問題集中的機(jī)構(gòu)，開展“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”重點(diǎn)培訓(xùn)。加大對(duì)鄉(xiāng)村、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分層次、有重點(diǎn)組織培訓(xùn)。

感謝你們對(duì)政府工作的關(guān)心和支持。

以上答復(fù)，如有不妥，請(qǐng)批評(píng)指正。

曲靖市人民政府

2024年10月9日

（聯(lián)系單位：市政府辦公室秘書三科 聯(lián)系電話：0874—3121678）