曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《曲靖市進一步加強慢性病管理的實施方案》的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府、曲靖經(jīng)開區(qū)管委會，市直有關(guān)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《曲靖市進一步加強慢性病管理的實施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際抓好貫徹落實。

曲靖市人民政府辦公室    

                       2024年8月16日       

（此件公開發(fā)布）

曲靖市進一步加強慢性病管理的實施方案

為進一步強化健康曲靖建設(shè)，根據(jù)《中共曲靖市委 曲靖市人民政府關(guān)于完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系加快建設(shè)云南省區(qū)域醫(yī)療康養(yǎng)中心的實施意見》（曲發(fā)〔2023〕14號）和《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力提升三年行動計劃（2023—2025年）的通知》（曲政辦發(fā)〔2023〕29號）要求，結(jié)合曲靖實際，制定本慢性病管理實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，持續(xù)完善人民健康促進政策。堅持以基層為重點，預防為主，中西醫(yī)并重，完善慢性病健康管理工作機制，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，提高基層防病治病和健康管理能力，構(gòu)建全人群、全生命周期、全流程的慢性病管理服務(wù)模式，有效降低慢性病發(fā)病率、致殘率、死亡率，不斷提高群眾健康水平。

二、目標任務(wù)

圍繞“防、篩、治、管、康”5個環(huán)節(jié)，建立新型慢性疾病綜合防控和早診早治管理體系，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢性疾病防治能力和質(zhì)量進一步改善，中西醫(yī)發(fā)展更加協(xié)調(diào)，慢性病規(guī)范診療、有序就醫(yī)取得積極成效。努力實現(xiàn)全人群、全生命周期健康管理，減少可預防的慢性病發(fā)病、致殘和死亡，人民群眾慢性病相關(guān)健康素養(yǎng)顯著提升。到2025年，慢性病有效管理率達100%，全市慢性病危險因素得到有效控制，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等導致的死亡率較2015年降低20%?？h域內(nèi)診治率達92%，下轉(zhuǎn)率逐年提高6.5%左右。逐步提高居民健康預期壽命，有效控制慢性疾病負擔。

三、重點任務(wù)

（一）建立統(tǒng)一高效的健康曲靖大數(shù)據(jù)平臺

1.建設(shè)健康曲靖大數(shù)據(jù)中心。整合醫(yī)療、公衛(wèi)、醫(yī)保等信息數(shù)據(jù)，實現(xiàn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、綜合管理等系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享，到2025年底建成全市居民全生命周期健康信息“一人一檔”。打通電子健康檔案和醫(yī)療信息系統(tǒng)壁壘，加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和各級醫(yī)療機構(gòu)就診信息數(shù)據(jù)的實時更新和共享。加強居民健康大數(shù)據(jù)管理，確保數(shù)據(jù)安全和高效使用。（責任單位：市衛(wèi)生健康委、市數(shù)據(jù)局）

2.建設(shè)曲靖市慢性病管理服務(wù)系統(tǒng)。與云南省公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)充分對接，建立健全慢性病分級管理、上下聯(lián)動的合作協(xié)同體系，慢性病管理體系滿足慢病管理標準化路徑，對全市所有慢性病患者進行全過程跟蹤管理，增加慢性病患者生活方式干預，強化院外管理，加強“辨證施治”個性化管理方案制定。（責任單位：市衛(wèi)生健康委、市數(shù)據(jù)局）

（二）實施健康篩查監(jiān)測行動

3.全民健康巡診篩查。采取摸底篩查與日常動態(tài)監(jiān)測相結(jié)合的篩查機制，2024年內(nèi)由各縣（市、區(qū)）縣域醫(yī)療集團負責，開展慢病篩查進社區(qū)活動，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為主體，建立完善全市居民健康檔案，摸清全市慢性病患者底數(shù)，納入衛(wèi)生健康部門進行健康管理?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

4.醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)篩查。所有醫(yī)療機構(gòu)開展18歲以上人群首診測血壓，35歲以上人群測血糖，將肺功能檢查納入40歲以上人群常規(guī)體檢，在醫(yī)院就診人群中開展心腦血管疾病機會性篩查，做到早診早治，及時提供干預指導。優(yōu)化35歲以上居民體檢項目，引導體檢項目向血脂、血紅蛋白、眼底檢查等擴增。各醫(yī)療機構(gòu)對高血壓、糖尿病、高血脂、心血管病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎病篩查年齡范圍內(nèi)的人群篩查完成率達100%。提高所有醫(yī)務(wù)人員對重點慢性病人群的識別意識，將慢病健康管理與日常醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，主動獲取群眾健康基礎(chǔ)信息，動態(tài)更新居民健康檔案?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

5.重點人群專項篩查。在公共衛(wèi)生服務(wù)項目中每年對65歲以上老年人進行一次免費體檢。推進實施肺癌等重點疾病攻堅行動，在高發(fā)地區(qū)和高危人群中開展肺癌、乳腺癌、宮頸癌等有成熟篩查技術(shù)的癌癥早診早治工作。確保到2025年，宣威市、富源縣肺癌高發(fā)地（以行政村為單位）常住人群首次參加肺癌篩查率達50%以上，肺癌早診率和規(guī)范化治療率達到80%以上，早診早治肺癌患者5年生存率達到45%以上。用人單位嚴格落實職工健康管理工作，重點對六類職業(yè)病危害因素接觸的煤礦、建筑、紡織、煉鋼等從業(yè)人員每年不少于一次健康體檢。健全學生健康體檢制度，每年組織一次在校學生健康體檢?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委、市教育體育局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

（三）實施網(wǎng)格化有效管理行動

6.構(gòu)建“4+2+N”重點慢性病管理機制。將糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中4種發(fā)、并高、并發(fā)癥嚴重、有致殘致死風險的慢性疾病，居民健康危害較大、醫(yī)療和醫(yī)保資源消耗較大的慢阻肺、慢性腎病，以及各縣（市、區(qū)）患者外流較嚴重的惡性腫瘤病種納入監(jiān)測范圍，建立“4+2+N”重點慢性病管理機制。結(jié)合疾病共性與特性，建立全市統(tǒng)一的監(jiān)測指標，提高慢性病管理效能?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

7.建立“紅、黃、綠”慢性病分類管理。根據(jù)并發(fā)癥、合并癥的多少和嚴重程度由高到低，在居民健康檔案中對納入“4+2+N”管理的慢性病人員設(shè)置“紅、黃、綠”三色標識。“綠”標為無靶器官損害，無并發(fā)癥；“黃”標為出現(xiàn)靶器官損害，或出現(xiàn)并發(fā)癥；“紅”標為出現(xiàn)危急癥等情況。在縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷分類的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊居民健康“守門人”的職責，結(jié)合慢性病患者的日常健康狀況和就醫(yī)需求制定有針對性的服務(wù)清單、計劃和聯(lián)系卡，加強對三色標識人員的風險評估和日常管理。〔責任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

8.實施四級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有效管理

由市級醫(yī)院牽頭建立全市慢性病管理中心，制定全市慢性病防治技術(shù)標準和管理規(guī)范，強化政策咨詢、標準規(guī)范制定、監(jiān)測評價、人才培養(yǎng)、技術(shù)指導等方面的作用。負責對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進行培訓，培訓合格率達100%，加強慢病管理專業(yè)人才隊伍建設(shè)。做好重癥患者的診療，降低區(qū)域內(nèi)慢性病合并嚴重并發(fā)癥患者轉(zhuǎn)危急重癥致殘、致死率及重外轉(zhuǎn)率外轉(zhuǎn)率。促進醫(yī)防融合發(fā)展，市級醫(yī)院設(shè)公共衛(wèi)生部，制定公共衛(wèi)生績效考核指標，完善責任清單，把預防融入臨床診療全過程。疾控部門負責慢病流行病學調(diào)查與研究，分析慢性病危險因素和流行趨勢、疾病負擔和發(fā)展趨勢等。制定健康教育、健康促進措施，對醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、下級疾控機構(gòu)開展慢性病防控工作的技術(shù)指導和培訓?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

由縣域醫(yī)療集團負責，整合疾控及醫(yī)療機構(gòu)資源，成立縣域慢性病管理分中心，做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）慢性病管理、考核、培訓等，實現(xiàn)縣域內(nèi)慢性病管理、治療同質(zhì)化。承擔對轄區(qū)內(nèi)心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性腎病等慢性病患者的確診、治療和病例報告工作?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）設(shè)立慢性病管理工作部，擴增家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，團隊成員至少應(yīng)包括1名醫(yī)生、1名護士和1名公衛(wèi)人員，原則上每個團隊簽約服務(wù)對象控制在500人以內(nèi)。負責健康隨訪管理、就醫(yī)指導和轉(zhuǎn)診協(xié)助、健康監(jiān)測和評估等管理服務(wù)。〔責任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）做好居民健康體檢、健康教育、信息反饋等工作，負責區(qū)域內(nèi)所有慢性病患者的隨訪、跟蹤督導服藥和復查。對納入管理的“綠”標患者每季度隨訪1次，“黃”標患者2個月隨訪1次，“紅”標患者連續(xù)隨訪、跟蹤服務(wù)，并做好及時上轉(zhuǎn)治療。〔責任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

（四）實施市縣鄉(xiāng)規(guī)范化診治行動

9.補齊基層慢性病診療服務(wù)能力短板。推進“百縣工程”，提升35個以上薄弱?？品?wù)能力，啟動縣級重癥監(jiān)護、腫瘤防治、麻醉疼痛診療、微創(chuàng)介入和慢病管理臨床服務(wù)“五大中心”建設(shè)，2年宣威年宣威、陸良、會澤、師宗、師宗、富源6個縣級公立綜合醫(yī)院完成“五大中心”建設(shè)。在全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）遴選建成30個基層心腦血管救治站和65個云南省基層標準化慢性病區(qū)，全面提升全市基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病診療服務(wù)能力?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

10.建立三級慢性病門診規(guī)范治。在市、縣、鄉(xiāng)三級公立醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立慢性病規(guī)范化診治門診，實現(xiàn)處方、診療一體化。中心城區(qū)統(tǒng)一規(guī)劃，按照“15分鐘生活圈”要求布局設(shè)置，縣域醫(yī)療集團統(tǒng)籌安排，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）至少建1個慢性病門診。提供針對慢性病認定、備案、問診、用藥指導、健康教育的專業(yè)診療服務(wù)，做好三色標識患者的規(guī)范化診斷、治療。采取專家輪流坐診，為群眾提供就近就便的專業(yè)慢性病管理診療服務(wù)?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

11.落實逐級轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診連續(xù)治。建立市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構(gòu)掛聯(lián)幫扶、協(xié)同服務(wù)機制，按雙向選擇和屬地兜底原則，針對“紅、黃、綠”三色管理慢性病人群，建立高效的線上線下會診、上下轉(zhuǎn)診機制，打通綠色轉(zhuǎn)診通道。市級慢性病管理中心、縣級慢性病管理分中心要為掛聯(lián)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診預約患者開設(shè)綠色通道，應(yīng)預留至少20%的門診號源優(yōu)先為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入慢性病管理的居民提供上轉(zhuǎn)預約服務(wù)。縣級及以上醫(yī)院對患者規(guī)范化治療后，經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標準的患者，按程序下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

12.打造慢性病健康管理專家團隊專業(yè)治。依托慢性病管理中心、分中心建設(shè)，針對高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺、腦卒中、腎臟疾病、惡性腫瘤等組建市、縣兩級慢性病管理專家?guī)欤噙x首席專家。定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合門診出診、巡診，指導和支撐家庭醫(yī)生團隊開展慢性病健康管理，對慢性病分級診療服務(wù)質(zhì)量進行評估。市級專家到各縣（市、區(qū)）開展?？崎T診診療服務(wù)每月不少于1天，縣級專家到各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展門診診療服務(wù)每月不少于2天?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

13.藥物保障有效治。衛(wèi)健部門建立全市統(tǒng)一的“4+2+N”慢性病常用藥品目錄（以下簡稱“常用目錄”），由市級醫(yī)療機構(gòu)和縣域醫(yī)療集團對慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)、外藥品統(tǒng)一保障，落實縣域醫(yī)療集團建立統(tǒng)一的藥品采購、供應(yīng)和配備使用的主體責任，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品供應(yīng)和藥學服務(wù)與縣級醫(yī)院同質(zhì)化。保障慢性病患者用藥需求，醫(yī)療機構(gòu)儲備常用目錄藥品品種不低于90%。根據(jù)患者診療需要，鼓勵優(yōu)先由基層醫(yī)療機構(gòu)開具4周內(nèi)的長期處方，病情穩(wěn)定的可適當延長，最長不超過12周。通過電子處方流轉(zhuǎn)，參?；颊呖勺灾鬟x擇就近的“雙通道”零售藥店購買談判藥品，讓購買藥品更加便捷。〔責任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

14.中西醫(yī)結(jié)合特色治。依托國家中醫(yī)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，建立預防保健、疾病治療和康復一體的中醫(yī)藥服務(wù)體系，提高區(qū)域中醫(yī)慢性病診療能力?？h級中醫(yī)醫(yī)院建立不少于3個省級中醫(yī)特色?？疲兄嗅t(yī)醫(yī)院建成急診科、腫瘤科2個市級臨床重點?？啤Ｈ兴朽l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）規(guī)范開展6類10項以上的中醫(yī)適宜技術(shù)，所有村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）規(guī)范開展4類6項以上的中醫(yī)適宜技術(shù)。發(fā)揮中醫(yī)治未病傳統(tǒng)優(yōu)勢，對疾病的早期發(fā)現(xiàn)、疾病危險因素的早期干預、慢性病的院外管理以及對生命全周期的綜合管理。慢性病、特殊病門診的傳統(tǒng)中藥飲片處方醫(yī)保報銷比例提高到90%，鼓勵使用中醫(yī)藥治療。〔責任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

（五）實施康復養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展行動

15.完善慢性病康復機構(gòu)建設(shè)。依托云南省區(qū)域醫(yī)療中心云南省第二康復醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，構(gòu)建“醫(yī)療+康復+康養(yǎng)+養(yǎng)老”的服務(wù)模式，推動醫(yī)康養(yǎng)護融合發(fā)展。2024年，全市9所縣級公立綜合醫(yī)院和7所縣級公立中醫(yī)醫(yī)院全部設(shè)置老年醫(yī)學科；二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)全部設(shè)立康復科，床位不低于30張，為轄區(qū)內(nèi)居民提供有效的康復診療服務(wù)，承接三級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)的急性期患者后續(xù)康復工作。所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）配備康復醫(yī)生，到2025年，遴選建設(shè)不少于50個中醫(yī)館和康復科，提供下轉(zhuǎn)病人康復診療服務(wù)，推進“康復回基層”?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

16.建設(shè)基層康養(yǎng)示范點。鼓勵和支持醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、旅游企業(yè)開展合作，組建醫(yī)療養(yǎng)老和旅游聯(lián)合體，鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)，為老年人提供醫(yī)療、康復期護理、生活照料、安寧療護等一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)。立足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)有資源，改造提升一批醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)服務(wù)設(shè)施，為失能、慢性病、高齡、殘疾等老年人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。支持有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)師通過多點執(zhí)業(yè)的方式，在醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)機構(gòu)開展慢病預防、中醫(yī)調(diào)理養(yǎng)生、康復護理等健康服務(wù)。支持將符合條件的康養(yǎng)機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點范疇。麒沾馬麒沾馬”、羅平縣等旅居養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展有基礎(chǔ)、旅游資源富集的縣（市、區(qū)）建設(shè)旅居康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展示范點?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委、市民政局、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

（六）實施慢性病有效預防行動

17.建設(shè)慢性病預防支持性環(huán)境。持續(xù)提升全民健康素養(yǎng)，營造健康生活氛圍，圍繞定期健康監(jiān)測、健康教育參與，落實工間操、職工體檢等制度，通過“健康家庭”“健康企業(yè)”“健康村”“健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)”“健康學校”等營造支持性環(huán)境，引導強化健康理念、增長健康知識、養(yǎng)成健康習慣、提升居民健康素養(yǎng)?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

18.推廣全民健康促進。充分發(fā)揮愛國衛(wèi)生運動的組織優(yōu)勢和群眾動員優(yōu)勢，持續(xù)推進愛國衛(wèi)生運動。充實愛衛(wèi)辦力量，牽頭負責全市健康教育促進工作，強化部門協(xié)作，統(tǒng)籌衛(wèi)健、工會、婦聯(lián)、教體、宣傳等部門資源，組建市、縣、鄉(xiāng)健康宣傳團，開展慢病健康宣講進社區(qū)（鄉(xiāng)村）、進機關(guān)、進企業(yè)、進學校、進家庭“五進”活動。將慢病健康宣傳列為每年4月份“愛國衛(wèi)生月”活動重點工作，并結(jié)合“全國高血壓日”“聯(lián)合國糖尿病日”“世界腦卒中日”等開展“慢性病主題宣傳日”活動，充分利用主流媒體和新媒體開展慢性病防治全民教育，提高慢性病防控知識知曉率，引導群眾建立健康生活方式?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委、市教育體育局、市融媒體中心，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

19.建設(shè)體醫(yī)融合基層健康體驗示范點。依托城市社區(qū)嵌入式服務(wù)設(shè)施建設(shè)工程，整合教體健康體質(zhì)監(jiān)測項目，推動優(yōu)質(zhì)普惠公共健康服務(wù)下基層、進社區(qū)，重點在功能復合集成、人群較集中的社區(qū)推廣和優(yōu)先建設(shè)（改造）嵌入式體醫(yī)結(jié)合健康體驗館，添置必要的健康評估監(jiān)測設(shè)備，免費為居民提供健康評估和慢性病篩查一站式健康服務(wù)。2024年底，各縣（市、區(qū)）各建成3個健康體驗館?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委、市教育體育局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

20.加快慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建。以國家、省級慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)為抓手，培育適合不同地區(qū)特點的慢性病綜合防控模式，帶動全市慢性病防控水平梯次提升。2024年，實現(xiàn)省級慢性病綜合防控示范區(qū)全覆蓋。2025年，沾益、馬龍順利通過國家級慢性病綜合防控示范區(qū)復審?！藏熑螁挝唬菏行l(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。各縣（市、區(qū)）人民政府、曲靖經(jīng)開區(qū)管委會要承擔主體責任，把慢性病防治作為健康縣城建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容，將慢性病管理工作納入市對縣綜合考核內(nèi)容。充分發(fā)揮基層黨組織作用，將慢性病管理成效納入黨建引領(lǐng)基層治理體系，統(tǒng)籌市、縣、鄉(xiāng)、村力量，優(yōu)化資源配置，協(xié)調(diào)聯(lián)動、凝聚工作合力。衛(wèi)生健康部門牽頭開展全市慢性病管理工作，要健全組織管理機構(gòu)，在市、縣衛(wèi)健部門成立慢病管理中心，加快慢性病門診建設(shè)，制定慢性病管理標準、路徑及門診用藥目錄等，加快重點工作任務(wù)實施。醫(yī)保部門要充分發(fā)揮醫(yī)療保障支撐作用，嚴格落實門診慢性病保障政策和支付機制。各相關(guān)部門要認真對照目標任務(wù)和政策措施，切實將職能職責落實到位。

（二）強化經(jīng)費保障。在不低于省級規(guī)定的最低成本補償標準基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費向慢性病健康管理服務(wù)傾斜，重點用于慢性病健康管理的補償。各縣（市、區(qū)）可在縣域醫(yī)療集團醫(yī)保打包付費資金中，按照服務(wù)慢性病人群數(shù)量，將按人頭打包付費與慢性病管理相結(jié)合統(tǒng)籌安排。加快資金撥付進度，規(guī)范經(jīng)費使用，切實提高資金使用效益。慢病健康管理工作人員績效考評應(yīng)不低于平均水平。

（三）強化醫(yī)保政策支撐。規(guī)范全市門診慢性病待遇保障及高血壓、糖尿病“兩病”用藥保障制度，經(jīng)過慢性病動態(tài)篩查，符合辦理慢性病門診的病種及時納入保障范圍盡納納盡納、應(yīng)享盡享。“一站式”申報認定、即時結(jié)算，提高農(nóng)村地區(qū)服務(wù)可及性，滿足群眾就近就便就醫(yī)購藥需求。充分發(fā)揮省聯(lián)采辦職能，將慢性病門診用藥目錄中的品種納入集采范圍，降低醫(yī)療機構(gòu)運行成本和患者用藥負擔。積極推動長期護理保險制度建立，并探索將因腦卒中等導致重度失能患者納入長護險保障范圍。

（四）完善績效評價機制。要進一步發(fā)揮績效評價的導向作用，充分調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的積極性。市、縣專家團隊人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出診的時間，按天計入職稱評定基層工作時間。將慢性病群體健康管理質(zhì)量和效果、電子健康檔案利用效率和質(zhì)量、群眾滿意度等納入到對縣域醫(yī)療集團、對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的績效評價管理中。探索建立日?？冃гu價的常態(tài)化機制，動態(tài)評估縣（市、區(qū)）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）兩級慢性病健康管理覆蓋和管理效果情況，強化日常評價和年終評價相結(jié)合，鞏固線下、線上結(jié)合開展績效評價的方式方法，切實提高績效評價質(zhì)量和效率。年度慢性病管理考核優(yōu)秀的，統(tǒng)籌安排下年度打包付費資金分配。

附件：曲靖市進一步加強慢性病管理重點任務(wù)清單